来访时间

联系电话

采访对象

接待部门

接待人员

是否涉及国家秘密： □是 □否

采访主题采访内容、范围、数据：

所在单位负责人意见

宣传部审核意见

□同意□不同意

签名（盖章）：

年 月 日

□同意□不同意

签名（盖章）：

年 月 日

采访报道后，形成以下内容：

□文字资料 □图片资料 □音视频资料 □综合内容

因为其他原因，新闻采访活动未形成结果□（在方框内打√即可）

填表人签字

年 月 日

标 题

类 型 新闻报道□ 信息发布□

平 台

所在单位保密工作领导小组意见

审稿人签字（盖章）：

年 月 日

所在单位负责人意见

签字（盖章）：

年 月 日

备注

论文（著作）标题

作 者（所有作者）

姓 名

职 称

是否涉密人员

发表方式

发表方式

刊物会议名称

发表地点

口 刊物

口 会议

口 国内

口 国外

第一作者

承诺

本人承诺上述拟公开发表的论文（著作）内容不涉及国家秘密和学校内部工作秘密、商业秘密。

第一作者签字：

导师或通讯作者审查

意见

签字： 年 月 日

所在单位审查意见

签名（章）： 年 月 日

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